Data Pasien

Tuliskan Tanggal Lahir

Data Pendaftaran

Silahkan lengkapi dokumen yang belum verif

No RM :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tgl. Lahir :
No. Handphone :
Cara Bayar :
Jenis Cara Bayar :
Paket Jaminan :
No. Peserta :
No. Rujukan/ Tanggal SKD :

Resume Pendaftaran Online

Kode Pendaftaran Online Anda

No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Handphone :
Tgl/Jam Periksa :
Poliklinik :
Dokter :

Berkas SEP dapat dicetak secara mandiri di mesin Anjungan pada hari periksa apabila sudah terverifikasi. Mohon pastikan status upload berkas Anda telah terverifikasi.